Amit egy kórház a Forma–1-től tanult

Az orvosok döbbenten figyelték, hogy pár másodperc alatt mennyi mindent megcsinálnak a szerelők

Megjelent: 2008. augusztus

Kapcsolódó cikkek

Csaknem hat óra elteltével Marc de Leval, a londoni Great Ormond Street Gyermekkórház szív- és mellkassebészeti osztályának vezetője a műtét vége felé járt, melyet egy kéthetes kisbaba dió nagyságú szívén hajtott végre. A baba úgy született, hogy a jobb és a bal kamrából kijövő, illetve bemenő fő erek felcserélődve helyezkedtek el, tehát hónapokon belül meghalt volna, ha nem végzik el ezt a bonyolult műtétet, amelynek során felcserélték a rosszul eredő ereket. A műtőasztalt körülvevő monitorok sora megnyugtatóan villogott és csipogott. – Eddig minden rendben – mondta a sebész a maszkja alatt. Az aneszteziológus bólintott.

A belgiumi születésű de Levalnak azonban volt oka aggodalomra: a várhatónál jóval nagyobb arányban haltak meg betegei a műtét utáni 48 órán belül.

Az utolsó öltések befejezése után a szikár, fekete hajú sebész feltolta a szemüvegét az orrán, és félreállt. A babának ez a műtét akkora trauma volt, mint egy autóbaleset. Most beviszik az intenzív osztályra, hogy megkezdődhessen a felépülés. Miközben a szülők idegesen várakoztak odakinn, a játékbabaszerű, rózsaszín, huzalokkal, csövekkel és pumpákkal elborított babát óvatosan átemelték egy hordágyra. Aztán az életben tartó készüléket lekapcsolták a műtő monitorairól, és a kerekes ágy hordozható, feltölthető akkumulátorokkal működő egységeihez csatlakoztatták. Az intenzív osztályon majd megint hálózatról működő gépekre kötik.

De Leval megnyugtatta a szülőket, hogy minden a lehető legjobban ment, aztán hazatért a családjához. Huszonnégy órán belül azonban azt a hírt kapta, amelytől rettegett. A beteg meghalt. Ez nem volt nagy kockázattal járó műtét. Mi lehetett a baj?

Elkeseredett, megingott az önbizalma. Megfigyelt más sebészeket munka közben, és mellettük dolgozott. Statisztikusok segítségét is kérte, akik megerősítették, hogy a műtétek kockázatosabbak, mint amilyennek lenniük kellene, de a halálesetek nem olyan durva hibák miatt következtek be, mint egy szike megcsúszása vagy géphiba.

Anglia-szerte rávett 21 sebészt: járuljanak hozzá, hogy „emberi tényező”-szakértők figyelhessék meg a műtéteiket. Az eredmény felbolydulást okozott: nem annyira az egyéni szakmai hibák, hanem az összehangolt csapatmunka hiánya vezetett a kudarchoz: apró, észre nem vett és nem korrigált hibák halmozódtak fel, és vezettek néha katasztrófához.

Folytatódott a vizsgálat, és kiderült, hogy az egyik kritikus időszak a műtőből az intenzív osztályra való, nem teljesen szabályos átadás. Olykor az intenzív osztályt nem tájékoztatták a beteg érkezéséről, és az nem volt kellően felkészülve. A zsúfolt, zajos helyen három-négy beszélgetés folyt egyszerre, időnként 30 percbe telt, mire kibogozták és újra csatlakoztatták a huzalokat és csöveket. Egyes ápolónők, akiknek túl sokfélét kellett egyszerre csinálniuk, néha köpenyükre firkantottak döntően fontos átadási információkat.

Azonban ha ez volt is a baj, még senki nem tudott rá megoldást.
 

Dr. Allan Goldman és dr. Martin ElliotEgy vasárnap kora reggel a Great Ormond Street Kórház intenzív osztályának vezető orvosát, Allan Goldmant és Martin Elliott szívsebészprofesszort sürgős szíváltültetésre hívták be – váratlanul új szív érkezett. Elliott 12 hosszú órán át végezte a műtétet. Miután átadták a beteget az intenzív osztálynak, a két orvos a kávézószobában pihent, és bekapcsolták a tévét. Mind a ketten sportrajongók lévén egy Forma–1-es versenyt néztek. Amikor egy kocsi futam közben kiállt a bokszba, mindkét orvos álla leesett, mert ugyanaz a gondolatuk támadt: a húsz tagú csapat mindössze hét másodperc alatt ki tudta cserélni a kocsi kerekeit, feltölteni üzemanyaggal, megtisztítani a fúvókákat, és újra útnak indítani a kocsit. Összehangoltan, fegyelmezetten, begyakorlottan dolgoztak. Elliott Goldmanre nézett: – Mi miért nem tudjuk így csinálni?

Az orvosok rájöttek, hogy miközben sok éven át tanultak operálni és ellátni a beteget az intenzív osztályon, az átadásra soha senkit nem képeztek ki. És miközben a többórás műtétek során átfogó képet kapnak a beteg állapotáról, a csapat, amelynek átadják, nem rendelkezik ezekkel az ismeretekkel. Tanulniuk kell a bokszkiálláskor alkalmazott módszerekből.

Kiderült, hogy a kórház egyik gyakorló orvosának apja vezető orvos a Forma–1-nél. Ő hozta össze az orvosokat a McLaren versenycsapattal, és az orvosok meghívták a csapat vezetőjét, Dave Ryant, hogy nézzen meg egy kórházi átadásról készült videót.

– Miért van olyan nagy zaj, és miért ütköznek az emberek egymásba, miért csinálnak olyasmit, amit nem kellene? – kérdezte. Miért nincsenek távolabb egymástól, és hol van az utasítások listája. – Őt hallgatva Goldman, Elliott és de Leval arra gondolt, hogy ez működni fog.

Felkérték dr. Ken Catchpole, aki munkapszichológus és a stresszhelyzetek szakértője. Korábban a légi közlekedésben dolgozott, és megdöbbent, hogy az egészségügy mennyivel kevésbé megbízható.

– A legkockázatosabb területeken a hibaarány körülbelül egy ezrelék – magyarázta. – Az egészségügyben durván tíz százalék. Egy repülőgépen több száz ember utazik, tele van műszerekkel és robbanékony üzemanyaggal, és néhány percenként szállnak le gépek, mégis alig fordul elő baleset. Ha az egészségügyi statisztikák ott is érvényesek volnának, minden tizedik gép a tengerbe zuhanna.

A Ferrari csapatot támogató Shell olajtársaság is bekapcsolódott, majd 2004 februárjában Goldman, Catchpole és egy másik intenzíves orvos, Nick Pigott az olaszországi Maranellóba utazott, hogy találkozzanak Nigel Stepney-vel, aki akkor a Ferrari technikai igazgatója volt. Ismét lejátszottak egy átadásról szóló videót.

Stepney nézte, hogyan kapcsolják le az életben tartó készüléket, majd csatlakoztatják a hordozható egységhez, miközben az aneszteziológus a kezében tartott gumitasak segítségével „lélegezteti” a babát. Emberek nyüzsögtek, csoportokban beszélgettek; a babát átadták, ismét gépre kapcsolták. – Ki az irányító? – kérdezte Stepney.

Az orvosok egymásra néztek. Kis idő után Goldman azt mondta: – Attól függ, ki van ott. Lehet a legtapasztaltabb. Vagy a leghangosabb, vagy a legmagasabb.

Stepney hitetlenkedve csóválta a fejét. Aztán további kérdéseket tett fel: volt előzetes megbeszélés, és későbbi? Volt lista a teendőkről? Elpróbálták beteg nélkül? Az orvosok minden kérdésre nemmel válaszoltak. – Nem elég a legjobb embereket összeválogatni, az embereknek csapatként kell együttműködniük – magyarázta Stepney.

Az Angliába fellelkesülve visszatérő orvosok munkához láttak, hogy az Forma–1-es bokszkiállás alapján kidolgozzák a protokollt, amelyet majd minden átadáskor szigorúan betartanak. Catchpole továbbra is figyelte az átadásokat, és azt látta, hogy a személyzet alapvető dolgokról feledkezik meg – még arról is, hogy az életben tartó készüléket az intenzív osztályra érkezés után hálózatra kapcsolják.

Emellett a résztvevők nem beszélik meg előre, mi a teendő baj esetén, tehát mindenkinek rögtönöznie kell. A bokszkiállásnál dolgozók viszont pontosan tudják, mi a teendő, ha például elgurul egy kerékcsavar. (Kiveszi a tartalékot a jobb felső zsebéből.)

Az új protokoll meghatározta, ki a vezető a folyamatban (az aneszteziológus), és készült egy lista a lépésenként elvégzendő feladatokról:

1. Az aneszteziológus legalább fél órával az érkezés előtt értesíti az intenzív osztályt, hogy úton vannak. 2. A fogadó nővér ellenőrzi, hová veszik fel a beteget, és felkér egy konzultáns intenzíves orvost, hogy jöjjön a műtőbe. 3. Az intenzíves orvos ekkor beszél a családdal. És a lista folytatódik...

Még rajz is készült a beteget körülvevő személyzetről, hogy mindenki tudja, pontosan hol kell lennie, és mi a feladata. Csendnek, fegyelemnek és szervezettségnek kell lennie.

2005 nyarán a protokoll már működött, és Catchpole 27 műtétet nézett végig. A jelentése biztató volt: a technikai hibák száma, miként az információátadási hibáké csaknem a felére csökkent. – Ez valószínűleg életeket mentett meg – mondja Goldman.

De Leval professzor azóta nyugdíjba ment, de Goldman és Elliott folytatja a munkát. Meglepően sok kórház érdeklődik világszerte. – Meghívtak Ausztráliába, Párizsba és az Egyesült Államokba is, hogy beszéljek arról, amit csinálunk – mondja Goldman.

A csapat azt szeretné megvizsgálni, hogy miként tanulhatnak más nagy kockázattal működő területektől, így a NASA-tól és a haditengerészettől.
 

Egy csütörtöki napon Elliott professzor, miután beszélt a műtét előtt álló baba szüleivel, bemosakszik és bemegy a műtőbe. Nyugodt és rendezett a légkör. Bár ez rövid műtét, mégis öt kamera rögzíti későbbi elemzés céljából, és minden közreműködőnek van egy rögzítőhöz kapcsolódó mikrofonja.

Amikor az átadásra kerül sor, a kilencfős csapat sorra veszi a listán szereplő teendőket. Elliott mosolyog a maszkja mögött. A baba átadása simán lezajlik, ő pedig visszamegy a váróterembe, és minden korábbinál nagyobb bizonyossággal mondja el a szülőknek, hogy a műtét sikeres volt. Az anya felpattan, és szemében könnyekkel öleli át az orvost. – Nincs ennél nagyobb jutalom – mondja Elliott, és halkan becsukja az ajtót maga mögött.

Vote it up
316
Tetszett?Szavazzon rá!